by The9

NEJM 2016 guideline watch

ADA standards of medical care in diabetes

 Ann Intern Med 2016 Mar 1.

핵심 권고사항

당뇨의 진단

1. HbA1c 5.7~6.4%를 당뇨 전단계(predibetic)으로, 6.5% 이상을 당뇨 표지자로 인정
2. 임신성 당뇨의 병력이 있는 여성은 최소 3년마다 당뇨 선별검사 시행

모니터링과 혈당 목표

1. HbA1c는 목표치에 도달한 당뇨 환자에서는 최소 연 2회는 시행하여야하며,
       그렇지 않은 환자들은 3개월마다 검사를 시행하여야한다.
2. 임산부를 제외한 대부분의 성인에서 HbA1c 목표치는 7% 이하이다.

합병증이 없는 젊은 환자에서는 6.5% 이하로 조절하는 것을 고려해야한다. 
광범위한 합병증이 있거나 기대 여명이 길지 않은 환자는 덜 엄격하게 조절하는 것을 고려한다.

3. Hypoglycemic unawareness의 개선을 위해 수 주간에 걸쳐 목표 혈당을 높이는 것을 시도할 수 있다.
4. 대부분의 위중하지 않은 입원 환자에서 혈당을 140에서 180mg/dL 사이를 유지하는 것을 권유한다.
       심장 수술 환자와 급성기 허혈성 심질환 혹은 신경질환 환자는
       110에서 140mg/dL로 조절하는 것을 고려할 수 있다.

내과적 치료

1. 주당 최소 150분 이상 중등도의 유산소 활동을 격려한다.
2. Type 1 DM : 인슐린 치료(하루 3회 이상 주사) 혹은 피하 지속 주입(인슐린 펌프)는
       하루 1, 2회의 인슐린 주사에 비해 명확하게 미세혈관 합병증 위험도와 심혈관계 성적에서 우위를 보였다.
3. Type 2 DM : Metformin은 약제 중에서 우선 선택하는 것이 좋겠으며,
       GFR이 30-45mLmin/1.73m2에 도달할 경우 약제를 감량하거나 중단하도록 한다.
4. 고혈압 치료의 목표는 140/90mmHg 이하로 한다.  노인에서는 특히 130/70 mmHg로 엄격하게 낮추지 않을 것을 권한다.
       초치료 약제는 ACEI 혹은 ARB 선택을 권하나, 두 군을 병합하여 사용하진 않도록 한다.
5. Statin은 40세 이상의 경우 권장된다. Ezetimibe를 중등도 statin에 추가하는 것은
       최근에 Acute coronary syndrome을 경험한 환자 혹은 고용량 Statin 요법에 어려움이 있는 환자에서 고려해볼 수 있다.
       Statin과 Fibrate 제제 및 Statin과 Niacin 제제의 병합은 권장되지 않는다. 
6. 항혈소판 요법 : 저용량 Aspirin은 10년 동맥경화성 심혈관계 질환 위험도가 10% 이상인 1형과 2형 당뇨 환자 모두에서
                   심혈관 질환의 일차예방에 추천된다.  5% 이하인 환자에서는 추천되지 않는다.

미세혈관 검진과 치료

1. 안과 검진 : 망막 사진 단독으로는 불충분하며, 완전한 안과 검진(Complete eye exam)이
               안과 의사에 의해 매년 이루어져야한다.
2. 말초 신경병증 : 당뇨성 신경병증에서 FDA 공인된 약은 pregabalin, duloxetin, tapentadol이다.
       이 외로 삼환계 항우울제, gabapentin, venlafaxine과 carbamazepine을 고려해볼 수 있다.